Oog voor voedsel, hart voor mensen!

Aanvraag / inschrijving

Als u denkt, gezien uw financiële situatie, in aanmerking te komen voor ondersteuning door de Voedselbank, dan kunt u hiertoe een aanvraag indienen. Dat kan door het onderstaande inschrijfformulier in te vullen.

Binnen enkele dagen na uw aanmelding wordt er contact met u opgenomen.
In de meeste gevallen ontvangt u alvast een eerste voedselpakket. Kort daarna wordt er telefonisch contact met u opgenomen voor een afspraak om samen met u te beoordelen of u, gezien uw situatie, blijvend in aanmerking komt voor deze vorm van ondersteuning.

 

Aanvraagformulier

 

1. Gegevens invullen

Vul uw persoonlijke gegevens, contactgegevens en informatie over uw gezin hieronder in.

2. Financiën - inkomsten

Vul de gegevens in betreft uw financiële inkomsten

3. Financiën - uitgaven

Vul de gegevens in betreft uw financiële uitgaven

Uw privacy

Mogen wij uw gegevens gebruiken

  • Stap 1
  • Stap 2
  • Stap 3
  • Stap 4

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam

Adres

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Geslacht

Geboortedatum

Contactgegevens

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Gezinssamenstelling

Selecteer gezin samenstelling

Partner voor- en achternaam

Partner geboortedatum

Aantal kinderen (-18)

Kind 1 voor- en achternaam

Kind 1 geboortedatum

Kind 2 voor- en achternaam

Kind 2 geboortedatum

Kind 3 voor- en achternaam

Kind 3 geboortedatum

Kind 4 voor- en achternaam

Kind 4 geboortedatum

Kind 5 voor- en achternaam

Kind 5 geboortedatum

Kind 6 voor- en achternaam

Kind 6 geboortedatum

Financiële hulpverlening

Heeft u een bewindvoerder of een budgetbeheerder?

Toestemming om het Budgetplan en/of financiële gegevens op te vragen

Naam bewindvoerder of budgetbeheerder

E-mailadres bewindvoerder of budgetbeheerder

Inkomsten aanvrager

Netto inkomsten €

Partner netto inkomsten €

Uitgaven per maand

Volledige huur/hypotheek €

Energie & gas €

Water €

Internet, telefoon & TV €

Belastingen €

Verzekereringen; WA, inboedel, uitvaart €

Overige verzekeringen: Auto €

Zorgverzekering premie €

Afbetaling schulden €

Bijzondere kosten (bv. dieetvoeding, reiskosten, e.d.) €

Toelichting bijzondere kosten

Privacy

Privacyverklaring