Voedselpakket aanvragen

Als u denkt, gezien uw financiële situatie, in aanmerking te komen voor ondersteuning door de Voedselbank, dan kunt u hiertoe een aanvraag indienen. Dat kan door het onderstaande inschrijfformulier in te vullen.

Binnen enkele dagen na uw aanmelding wordt er contact met u opgenomen.
In de meeste gevallen ontvangt u alvast een eerste voedselpakket. Kort daarna wordt er telefonisch contact met u opgenomen voor een afspraak om samen met u te beoordelen of u, gezien uw situatie, blijvend in aanmerking komt voor deze vorm van ondersteuning.

1. Gegevens invullen

Vul uw persoonlijke gegevens, contactgegevens en informatie over uw gezin hieronder in.

2. Financiën - inkomsten

Vul de gegevens in betreft uw financiële inkomsten

3. Financiën - uitgaven

Vul de gegevens in betreft uw financiële uitgaven

Laatste vragen

Mogen wij uw gegevens gebruiken

Stap 1
Stap 2
Stap 3
Stap 4

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam

Adres

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Geslacht

Man Vrouw

Geboortedatum

Contactgegevens

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Gezinssamenstelling

Selecteer gezin samenstelling

Kinderen?

Partner voor- en achternaam

Partner geboortedatum

Aantal kinderen

Kind 1 voor- en achternaam

Kind 1 geboortedatum

Kind 1 geslacht

Kind 2 voor- en achternaam

Kind 2 geboortedatum

Kind 2 geslacht

Kind 3 voor- en achternaam

Kind 3 geboortedatum

Kind 3 geslacht

Kind 4 voor- en achternaam

Kind 4 geboortedatum

Kind 4 geslacht

Kind 5 voor- en achternaam

Kind 5 geboortedatum

Kind 5 geslacht

Kind 6 voor- en achternaam

Kind 6 geboortedatum

Kind 6 geslacht

Financiële hulpverlening

Heeft u een bewindvoerder of een budgetbeheerder?

Ja Nee

Toestemming om het Budgetplan en/of financiële gegevens op te vragen

Ja Nee

Naam bewindvoerder of budgetbeheerder

E-mailadres bewindvoerder of budgetbeheerder

Inkomsten aanvrager

Netto loon €

Netto uitkering €

Partner netto loon €

Partner netto uitkering €

Zorgtoeslag €

Huurtoeslag €

Kindgebonden budget €

Uitgaven per maand

Volledige huur/hypotheek €

Energie & gas €

Water €

Internet, telefoon & TV €

Gemeentelijke belastingen (reinigingsrechten) €

Waterschapbelasting €

Verzekeringen; WA, inboedel, uitvaart €

Overige verzekeringen: Auto €

Zorgverzekering premie €

Afbetaling schulden €

Bijzondere kosten (bv. dieetvoeding, reiskosten, e.d.) €

Toelichting bijzondere kosten

Allergieën & Voorkeuren

Heeft u een dieet?

Kunt u aangeven voor welk dieet u volgt?

Eet u ook varkensvlees?

Ingevuld & Privacy

Heeft u het inschrijfformulier zelf ingevuld?

Organisatie:

Naam contactpersoon:

Contactpersoon telefoonnummer:

Contactpersoon e-mailadres:

Privacyverklaring

Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring

Blijf op de hoogte!

Wil je op de hoogte blijven van de Voedselbank Zuidoost-Drenthe?. Meld je dan aan voor de GRATIS nieuwsbrief! Aanmelden gaat heel eenvoudig en snel.

Volg de Voedselbank ook op social media.